Encuesta de Salud

Home > CONÓCENOS > ENCUESTA DE SALUD

ENCUESTA DE SALUD

HISTORIA

Nombre(campo obligatorio)
1er Apellido(campo obligatorio)
2º Apellido(campo obligatorio)
Dirección(campo obligatorio)
Código Postal(campo obligatorio)
NIF(campo obligatorio)
Localidad(campo obligatorio)
Provincia(campo obligatorio)
País(campo obligatorio)
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Fecha de Nacimiento
Edad
Profesión
Email(email obligatorio)
Motivo de la visita
¿Tiene alguna mutua o compañía de seguros?
Si No
En caso afirmativo, ¿Cuál es?
Nº de póliza
Es usted remitido por algún médico u odontólogo
Si No
En caso afirmativo díganos el nombre Dr.-
Díganos el motivo de su consulta en pocas palabras (campo obligatorio)

ENCUESTA DE SALUD

¿Ha sufrido infarto o angina de pecho?
¿Cuándo?
¿Tiene tratamiento?

¿Tiene hipertensión arterial?
Si es así escriba el tratamiento

¿Ha tenido o tiene hepatitis?
En caso afirmativo señale
Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C

¿Tiene diabetes?
En caso afirmativo señale
Se trata usted con insulina Se trata usted con pastillas Se trata usted con dieta

Tiene alergia a alguno de estos medicamentos
En caso afirmativo señale
Anestésicos locales Penicilina Otros antibióticos Aspirina Antiinflamatorios

¿Lleva marcapasos?
¿Le han efectuado un cateterismo cardiaco o ha sido ingresado por problemas de corazón?
¿Tiene usted epilepsia?

¿Tiene depresión o algún otro trastorno médico-psicológico?
Si es así escriba el tratamiento

¿Tiene bronquitis crónica?
¿Fuma en la actualidad?
Nº de cigarrillos por día

Este formulario hará más efectivo y ágil la consulta con el Doctor.
Todos los datos son confidenciales señale por favor con una cruz en caso de ser afirmativo.

NOVEDADES

Incorporación de un Equipo de Visión (Artroscopio)

La Entidad UNIDAD DE IMPLANTOLOGÍA S.L., ha realizado el proyecto de Incorporación de un Equipo de Visión (Artroscopio), en su Centro de Implantología, Cirugía Oral y Maxilofacial Doctor Fr. Monje Gil, acogido al Decreto 137/2010, de 25 de Junio.

Inversión Subvencionable .... 21.160,44 euros
Subvención otorgada ............. 5.290,11 euros