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HISTORIA

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Es usted remitido por algún médico u odontólogo		En caso afirmativo díganos el nombre Dr.-
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ENCUESTA DE SALUD

¿Ha sufrido infarto o angina de pecho?       ¿Cuándo?       ¿Tiene tratamiento? ¿Tiene hipertensión arterial?       Si es así escriba el tratamiento	¿Tiene depresión o algún otro trastorno médico-psicológico?       Si es así escriba el tratamiento       ¿Tiene bronquitis crónica? ¿Fuma en la actualidad?           Nº de cigarrillos por día
¿Ha tenido o tiene hepatitis?       En caso afirmativo señale            Hepatitis A            Hepatitis B            Hepatitis C	¿Tiene úlcera de estómago, hernia de hiato o gastritis? ¿Tiene problemas de tiroides? ¿Algún problema de coagulación en la sangre? ¿Tiene alergia a algún metal? ¿Tiene alergia al látex (Guantes deshechables)?
¿Tiene diabetes?            Se trata usted con insulina            Se trata usted con pastillas            Se trata usted con dieta Tiene alergia a alguno de estos medicamentos            Anestésicos locales            Penicilina            Otros antibióticos            Aspirina            Antiinflamatorios ¿Lleva marcapasos? ¿Le han efectuado un cateterismo cardiaco o ha sido ingresado por problemas de corazón? ¿Tiene usted epilepsia?	¿Tiene artritis o artrosis? ¿Tiene o ha tenido algún tumor? ¿Le han aplicado Quimioterapia o Radioterapia? ¿Lleva prótesis de rodilla, de cadera o alguna otra prótesis o elemento artificial implantado quirúrgicamente? ¿Tiene tratamiento anticoagulante como Sintron o similares? Por favor enumere las intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometido y el año en que se realizó

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